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# Le décryptage

Qu'est-ce que la Mutuelle ?

Les frais de santé sont au cœur de la vie de nombreuses personnes : visites chez le médecin, traitements médicaux, pose d’une couronne chez le dentiste, achat de lunettes. Le système français de la Sécurité Sociale permet un remboursement d’une partie de ces frais. La prise en charge peut être plus ou moins importante en fonction du type de soin mais aussi du dépassement d’honoraires que le médecin pourrait facturer. C’est là qu’intervient la mutuelle pour compléter tout ou une partie des frais non pris en charge par la sécurité sociale. Le marché de la complémentaire santé est très vaste et de très nombreux produits existent. Alors comment faire son choix de mutuelle ? Comment serez-vous remboursé ? Quel est le juste prix pour la complémentaire santé ? Pour vous aider dans votre choix, nous avons créé le guide des mutuelles santé.

Nous avons rédigé un guide pour vous aider à évaluer vos besoins en matière de complémentaire santé. Vous découvrirez aussi comment la légalisation sur les mutuelles a récemment évolué pour vous offrir plus de liberté dans votre choix de mutuelle.

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La sécurité sociale

Le système de sécurité sociale français repose sur un système de mutualité. Nous sommes tous assurés dès notre naissance par la sécurité sociale. Pour comprendre comment le système de santé fonctionne, il suffit de vous représenter un énorme compte bancaire. Chaque mois, des prélèvements sociaux sont prélevés sur les salaires de tous les Français pour alimenter les comptes de la sécurité sociale. Chaque personne effectuant des soins présente sa carte Vitale, qui sera dans notre exemple l’équivalent d’une carte bancaire. Cette carte effectue un retrait du compte de la sécurité sociale pour payer les soins.

Le système peut donc sembler simple, tout le monde paye, pour que tout le monde puisse bénéficier d’une prise en charge de ses frais de santé. Il est bien évidemment plus complexe et nous allons aborder la partie plus technique.

  • La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)

Il est vrai que la sécurité sociale vous rembourse une partie de vos soins. Cependant, une partie reste à votre charge et c’est là que la mutuelle prend tout son sens.

La BRSS ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale est la base de tous calculs de remboursement. Pour chaque soin que vous pouvez recevoir, la sécurité sociale a déterminé un tarif réglementaire. Celui-ci représente le coût réel du soin estimé par les experts de la sécurité sociale.

Par exemple, le coût d’une consultation chez un généraliste est établi à 25€. Peu importe que votre médecin vous facture la consultation à 25 ou 45€, la sécurité sociale se basera toujours sur 25€.

Autre exemple, le coût d’une consultation chez un gynécologue est établi à 30€. Pourtant une consultation coûte généralement entre 50 et 70€.

  • Le taux de remboursement de la sécurité Sociale

Elles peuvent être complétées par des garanties complémentaires (en cas d’achat de résidence principale par exemple)

En plus de déterminer la base de remboursement de chaque soin, la sécurité sociale a déterminé des taux de remboursement qu’elle vous fournira. En effet, si vous consultez votre généraliste, ce soin sera pris en charge à 70% de la base de remboursement de la sécurité sociale par le régime obligatoire. Les 30% restant sont appelés Ticket Modérateur. C’est le premier niveau d’intervention de la mutuelle. Celle-ci va compléter votre remboursement pour couvrir le ticket modérateur. La mutuelle vous précisera donc un taux de prise en charge pour un type de soin basé sur la base de remboursement de la sécurité sociale.

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Choisir une mutuelle

Les contrats de mutuelle santé présentent parfois plusieurs niveaux de garanties pour un même produit. Cela permet à chacun de choisir la formule qui lui convient le mieux en fonction de son besoin réel. Les remboursements sont calculés en fonction de la base de remboursement de la sécurité sociale (par exemple 25 € pour un généraliste), du taux de remboursement de la sécurité sociale (70% pour une visite chez le généraliste) puis le taux de remboursement de la mutuelle.

  • L'euro symbolique

Attention à l’euro symbolique qui sera déduit de vos remboursements, il ne sera jamais pris en charge par la mutuelle.

  • Le calcul du remboursement

Les contrats de mutuelle vous préciseront tous un taux de remboursement de soins courants (visite chez le généraliste) de 150% (par sécurité sociale incluse). Il faut alors calculer combien vous allez être remboursé au maximum :

Base de remboursement : 25 €

Taux de prise en charge sécurité social : 70%

Taux global de remboursement de la mutuelle 150%

Si votre visite vous coûte 35€, vous toucherez donc 70% de 25€ moins 1€ symbolique par la sécurité sociale soit : 16.5 € puis la mutuelle complétera jusqu’à 150% des 25 € de base de remboursement soit jusqu’à 37.5€, vous toucherez donc les 7,5€ manquant. Vous serez donc remboursé de l’intégralité de votre visite chez le généraliste (moins l’euro symbolique de la sécurité sociale).

Cependant si votre généraliste vous facture 40€ la visite, votre mutuelle ayant un taux de prise en charge à 150% soit 37.5€ maximum, il vous restera 2.5€ de reste à charge.

  • Ce que Mon bilan Assurance à fait pour vous

Choisir une mutuelle peut s’avérer compliqué. Entre les taux de remboursement, les plafonds de prise en charge et les garanties optionnelles, difficile de s’y retrouver pour un non-initié. C’est dans cette optique que Mon Bilan Assurance a décidé de construire ses comparateurs d’assurances.

En effet, vous pourrez obtenir de manière totalement anonyme les tarifs de tous nos produits de mutuelle santé ainsi que les taux de remboursement de chacun en fonction de votre besoin.

Nous y avons aussi intégré une calculatrice qui vous indiquera quelle sera la prise en charge de la mutuelle en choisissant un soin et en indiquant le prix de celui-ci. Cela vous permettra de vous représenter objectivement l’efficacité de la mutuelle par rapport à des soins que vous avez pu avoir, mais aussi des soins que vous allez réaliser et pour lesquels vous souhaitez être bien remboursé par la mutuelle.

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Quelles sont les garanties d'assistance ?

Les garanties d’assistance sont peu connues et peu utilisées par les adhérents aux contrats de complémentaire santé. Pourtant elles présentent de nombreux avantages et peuvent vous permettre d’obtenir de l’aide lorsque vous êtes souffrant. Même si elles n’augmenteront pas vos remboursements de frais de santé, elles peuvent vous fournir des services qui vous permettront de vivre votre convalescence de manière plus sereine.

Elles sont donc un élément non négligeable d’un contrat de mutuelle. Parmi les plus classiques, on retrouvera : la garde d’enfants et/ou d’animaux de compagnie, l’aide-ménagère à domicile, la prise en charge des frais de déplacement d’un proche à votre chevet si vous êtes hospitalisé.

Il est parfois difficile pour nous d’obtenir la liste complète des garanties d’assistance d’un contrat de mutuelle. En effet, ces garanties d’assistance sont parfois gérées par des organismes extérieurs à la mutuelle qui sont spécialisés dans ce domaine. Vous pouvez néanmoins obtenir cette information de plusieurs façons :

- En contactant directement votre assureur pour connaître la liste des prestations disponibles via la garantie assistance.

- En réalisant un devis détaillé sur lesquels les assureurs indiquent parfois les prestations d’assistance.

- En consultant les conditions générales de votre contrat qui feront mention des garanties, ou de la société qui gère ces garanties.

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La mutuelle pour quel tarif ?

Tout d’abord, il faut comprendre comment fonctionne une mutuelle. Il s’agit d’un fond global où tous les assurés cotisent chaque mois (similaire au fonctionnement de la sécurité sociale). Par exemple 100 personnes cotisent 50 € par mois. La mutuelle reçoit donc 5.000€ par mois. Elle doit ensuite payer les frais de santé de ses adhérents. Si sur les 100 clients, certains ont des frais de santé sur le mois, la mutuelle piochera dans les 5.000€ pour rembourser les frais de santé.

Ensuite il lui faut aussi payer ses employés, qui répondent au téléphone, enregistrent les contrats, les mettent à jour et effectuent les opérations de remboursement des soins. Puis il faut aussi financer les locaux et les frais de fonctionnement. La mutuelle va donc construire son tarif en fonction de ces différents éléments pour être sûre de toujours pouvoir rembourser les frais de santé de ses adhérents tout en payant les salaires et les factures.

Le tarif évoluera aussi en fonction de données propres à l’assuré et au niveau des remboursements qu’il souhaite.

  • Le calcul du tarif de base

- Le nombre de personnes à couvrir (seul, avec conjoint, avec un ou plusieurs enfants)

- L’âge des personnes à couvrir (les frais de santé sont plus courants pour les personnes âgées)

- Le lieu de résidence de l’assuré (les frais de santé sont plus élevés dans certaines régions)

- Le régime obligatoire de l’assuré (différence de tarif entre la sécurité sociale et par exemple le régime Alsace-Moselle)

  • Le calcul du tarif des garanties

- Les garanties que l’assuré choisi dans son contrat (options, renforts, extensions)

- Le niveau de remboursement (formule) que l’assuré choisi sur ses garanties

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Comment identifier ses besoins en matière de complémentaire santé ?

Identifier ses besoins en matière de mutuelle n’est pas une mince à faire. En effet, comme tout système d’assurance, il vise à prévenir un risque futur. Difficile de savoir à l’avance si vous allez vous casser une dent et avoir besoin d’une couronne, ou une prise en charge pour une hospitalisation à la suite d’un accident.

Cependant il y a quand même des facteurs qui peuvent vous aider à choisir votre mutuelle pour qu’elle soit la plus adaptée à vos besoins.

Tout d’abord, réfléchissez aux soins que vous et les personnes que vous souhaitez couvrir sur le contrat (conjoint, enfants) avez reçu ces 3 dernières années parmi les catégories suivantes :

  • Medecins généralistes et spécialistes

Pensez par exemple au gynécologue pour les femmes, ophtalmologue, rhumatologue, diabétologue et autres…

  • Vos besoins optiques

: Portez-vous des lunettes ? Quand les avez-vous changées pour la dernière fois ? Avez-vous la vue qui baisse ?

  • Vos besoins dentaires

Avez-vous les dents fragiles ? Avez-vous déjà subi des soins ? Avez-vous prévu des soins ?

  • - L’hospitalisation

Il s’agit d’un cas à part, on ne prévoit que rarement un séjour à l’hôpital ou une opération sauf en cas de maladie de longue durée ou récemment identifiée. Il faudra cependant anticiper cette possibilité et évaluer des facteurs tels que : Ai-je un métier difficile physiquement ? Ai-je un métier dangereux ? Est-ce que je pratique des sports à risque de blessures ?

Tableau d'invalidité assurance de prêtAbout
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Identifier l'intérêt financier

Faire ce bilan des trois dernières années pourra vous permettre de vous rappeler quand est-ce que vous avez jugé être mal remboursé par votre mutuelle pour un soin ou justement bien remboursé. Si vous estimez que vous auriez pu être mieux remboursé, alors essayez de calculer rapidement le surcoût de frais de santé à votre charge par an. Rajoutez-y le prix de votre mutuelle actuelle et vous obtiendrez votre budget santé annuel.

  • Exemple :

Fanny possède une mutuelle personnelle lui coûtant 36€ par mois, soit 432€ par an. L’année dernière elle n’a pas eu de soucis de santé particuliers, elle a consulté 2 fois le généraliste, 1 fois le gynécologue, a fait faire un détartrage, et refait faire ses lunettes.

Une année classique pour Fanny qui a quand même dû débourser de sa poche 260€ (forfait lunette faible + soins dentaires mal remboursés et une consultation gynécologique à 70€ mal remboursée elle aussi).

Fanny a donc dû dépenser plus de 60% du coût annuel de sa mutuelle de sa poche. Si l’année suivante Fanny venait à avoir plus de frais de santé (pose d’une couronne, hospitalisation, visite chez le spécialiste) elle verrait ses dépenses de santé non remboursées augmenter.

En choisissant une meilleure mutuelle à 48€ par mois, Fanny pourrait être bien mieux remboursée voir totalement.

- 1er Avantage : Elle financerait 576€ par an dans sa mutuelle mais n’aurait peut-être rien à sortir de sa poche. Elle gagnerait ainsi 116 € par an (432 de mutuelle l’année dernière + 260€ de sa poche – 576€ de mutuelle cette année).

- 2ème Avantage : Si Fanny vit une année plus compliquée niveau santé que la précédente, elle est sereine car sa mutuelle lui permettra d’avoir de meilleurs remboursements.

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Comment résilier sa mutuelle pour en changer ?

Lorsque vos besoins évoluent et que vous trouvez que votre contrat n’est plus adapté ou que vous trouvez un contrat moins cher que celui souscrit actuellement, vous pouvez changer de complémentaire santé très simplement et sans justifications.

Depuis le 1er Décembre 2020, la résiliation des contrats de mutuelle a été grandement assouplie. Il existe maintenant deux cas différents de résiliation :

- Si votre contrat « marque » « produit » a moins d’un an, vous pourrez le résilier à sa date anniversaire avec un préavis de 2 mois en transmettant simplement un courrier à votre mutuelle aux coordonnées indiquées sur votre contrat.

- Si votre contrat a plus d’un an, alors vous pouvez demander la résiliation à votre mutuelle n’importe quand. Votre nouvelle mutuelle peut même se charger des démarches de résiliation auprès de l’ancienne.

  • Astuce :

Il existe d’autres raisons vous permettant de résilier votre contrat de mutuelle même en dehors du cadre classique :

- Vous adhérez à une mutuelle employeur

- Vous déménagez

- Votre situation familiale change (séparation, décès…)

- Votre cotisation d’assurance santé augmente de manière injustifiée, vous avez alors 20 jours pour résilier suite à la réception de l’appel de cotisation (seules les sociétés d’assurance sont concernées et pas les sociétés de mutuelle)

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Comment la législation a-t-elle évolué pour les contrats de mutuelle ?

Le gouvernement a émis un décret le 14 Juillet 2019 relatif au droit de résiliation des contrats de complémentaire santé. Il est entré en vigueur le 1er Décembre 2020. Ce décret vient assouplir les règles de résiliation des contrats de mutuelle.

En effet, après un an de souscription, les assurés sur des contrats de complémentaire santé peuvent résilier à tout moment sans frais, justification ou pénalité. Auparavant les contrats ne pouvaient être résiliés qu’à leur date anniversaire ou au 1er Janvier de chaque année.

  • Le texte officiel

« Le décret publié ce jour précise les contrats concernés par cette nouvelle faculté. Il s’agit :

- Des contrats visant à couvrir les risques liés à la santé (frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident)

- Des contrats visant à couvrir les risques liés à la santé et comprenant d’autres garanties non strictement liées au remboursement des frais de santé, limitativement énumérés (risques décès, incapacité de travail ou invalidité, garanties d’assistance, de protection juridique, de responsabilité civile, de nuptialité-natalité ou d’indemnités en cas d’hospitalisation). »

  • Les précisions

Le texte précise aussi que même si vous pouvez entreprendre les démarches par vous-même, votre nouvel assureur est dans l’obligation de vous proposer de prendre en charge les démarches par lui-même (voir code des assurances).

Ce texte prend en compte les contrats entrés en vigueur après le 1er Décembre 2020 mais aussi tous les contrats antérieurs ayant plus d’un an de souscription.

C’est donc pour vous très simple de changer de mutuelle car vous n’aurez rien à faire, en termes de démarches administratives.

N’hésitez donc pas à revoir votre contrat de complémentaire santé si vous estimez que celui-ci vous coûte trop cher ou bien qu’il ne soit plus adapté à vos besoins. Notre comparateur vous permettra d’étudier les meilleurs contrats du marché.